Vivarium Logo 150x90VIVARIUM
EINDHOVEN
clear

INSCHRIJFFORMULIER


Velden gemarkeerd met een * zijn verplicht!

Vul hier uw persoonsgegevens in:

Voornaam:   *
Achternaam:   *
Adres:   *
Postcode:   *
Woonplaats:   *
Geboortedatum:   *
Telefoonnummer:   *
Emailadres:   *

Privacy: Als u zich inschrijft als lid maar bezwaar heeft tegen het publiceren van uw persoonsgegevens op de interne ledenlijst van Vivarium, dan kunt u dit hieronder aangeven. Aanklikken van een gegeven betekent dat dit gegeven niet op de interne ledenlijst zal komen te staan. Uw persoonsgegevens worden in elk geval niet door ons aan derden beschikbaar gesteld!

Niet publiceren binnen Vivarium:
- Naam: 
- Adres: 
- Geboortedatum: 
- Telefoonnummer: 
- Emailadres: 

Graag zouden we van u willen weten welk type vivarium u heeft of van plan bent aan te schaffen, bijvoorbeeld: gezelschapsaquarium, speciaalaquarium, zeeaquarium of terrarium.

Soort aquarium: 

Kies hieronder de reden waarom u dit formulier invult. Als u inschrijft als jeugdlid of huisgenootlid geldt een korting op de hieronder genoemde bedragen zoals beschreven onder Contributie op pagina Vereniging. Daar vindt u ook ons gironummer. Het inschrijfgeld van € 5,– is al met de hieronder genoemde bedragen verrekend.

Ondergetekende: 
 
Handtekening: Omdat u op dit formulier geen rechtsgeldige handtekening kunt zetten, nemen we altijd contact met u op over uw inschrijving. U wordt ingeschreven als lid zodra we uw contributie hebben ontvangen.